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发文单位:电子政务中心成文日期:2018年12月03日
标  题:罗城仫佬族自治县人民政府办公室关于印发 罗城仫佬族自治县健康扶贫“一站式”即时结算工作实施方案 的通知(罗政办发〔2018〕233号)
发文字号: 罗政办发〔2018〕233号 发布日期:2018年12月03日

罗城仫佬族自治县人民政府办公室关于印发 罗城仫佬族自治县健康扶贫“一站式”即时结算工作实施方案 的通知(罗政办发〔2018〕233号)

2018-12-03 17:04     来源:电子政务中心
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各乡(镇)人民政府,县直各有关单位: 

《罗城仫佬族自治县健康扶贫“一站式”即时结算工作实施方案》已经自治县九届人民政府第40次常务会审议通过,现印发给你们,请认真组织实施。    

 

罗城仫佬族自治县人民政府办公室       

2018年12月3日           

 

罗城仫佬族自治县健康扶贫“一站式”即时结算工作实施方案

 

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发进一步加强健康扶贫工作若干措施的通知》(桂政办发〔2018〕133号)《广西壮族自治区扶贫开发领导小组关于调整我区扶贫对象脱贫摘帽标准的通知》(桂扶领发〔2018〕13号)《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 广西壮族自治区财政厅 广西壮族自治区扶贫开发办公室关于切实做好社会保险扶贫工作的实施意见》(桂人社发〔2017〕74号)《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅等5部门关于进一步做好建档立卡贫困人口医疗费用“一站式”结算工作的通知》(桂人社发〔2018〕39号)《关于印发河池市建档立卡贫困人口关爱医疗保险工作实施方案的通知》(河政办发〔2017〕100号)《河池市人力资源和社会保障局等5部门关于做好建档立卡贫困人口医疗费用“一站式”结算工作的通知》(河人社函〔2018〕169号)等文件精神,为优化农村建档立卡贫困患者(以下简称贫困患者)医疗费用结算服务模式,切实提高办事效率和服务质量,结合我县实际,制定本方案。 

一、指导思想

深入贯彻落实党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想以及习近平总书记有关精准扶贫系列重要讲话精神,将健康扶贫与深化医药卫生体制改革紧密结合,针对农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题,按照“保、治、防”的工作路径,进一步加强统筹协调和资源整合,优化贫困患者医疗费用结算服务模式,着力解决贫困人口最关心、最直接、最现实的基本医疗保障问题,努力实现贫困人口“病有所医”的目标。

二、基本原则

坚持有利于减轻贫困人口医疗费负担,使贫困人口从医改中切实得到实惠。坚持有利于推进医改措施的落实,将救助政策与社区首诊、签约服务、定向转诊等医改措施有机结合起来,促进医改工作的深入推进。坚持尽力而为和量力而行相结合,既充分考虑贫困人口的实际需求,又兼顾财力承受能力。坚持积极探索与稳妥推进相结合,循序渐进。坚持部门联动、合力推进,确保对内运行衔接、对外操作便捷。

三、工作目标

进一步健全和完善医疗保障制度,筑牢医疗保障底线。在全县全面推广医疗保障“一站式”服务,建立起运行规范、方便快捷、效果明显、服务优良的医疗保障实时结算服务模式,使参加城乡居民基本医疗保险的贫困患者在县域内定点医疗机构就医的或按规定转诊的,住院就医实际医疗费用报销比例达到90%,特殊慢性病门诊治疗医疗费用报销比例达到80%,有效减轻贫困人口就医负担。

四、领导机构

为统筹健康扶贫资金筹措,责任落实,协调各部门职能,确保自治县健康扶贫“一站式”即时结算工作的顺利实施,决定成立自治县健康扶贫“一站式”即时结算领导小组,成员名单如下:

组    长:蓝建伟  县委常委、县人民政府常务副县长

常务副组长:吴国军  县人民政府副县长

副 组 长:黄 镇  县政府办公室副主任、县扶贫办主任

       潘常湘  县委组织部副部长、县人社局局长

成   员:覃罗军  四把镇副镇长(借调县政府办)

       韦时和  县财政局局长

       周明忠  县民政局局长

       潘立长  县卫计委主任

       刘燕萍  县社保局局长

领导小组下设办公室,办公室设在县人力资源和社会保障局,办公室主任由潘常湘同志兼任。负责统筹协调领导小组日常工作,研究提出全县健康扶贫工作政策和措施的建议,督导落实领导小组会议议定事项,承办领导小组交办的其他工作。

五、享受对象

(一)2018年年度内因病住院或特殊慢性病门诊治疗并在县域内定点医疗机构就医或按规定转诊的参加城乡居民基本医疗保险的未脱贫贫困患者、两年继续扶持期内脱贫患者。

(二)从《自治区扶贫开发领导小组关于调整我区扶贫对象脱贫摘帽标准的通知》(桂扶领发〔2018〕13号)发文之日即2018年9月26日起,至2018年12月31日期间因病住院或特殊慢性病门诊治疗并在县域内定点医疗机构就医或按规定转诊的参加城乡居民基本医疗保险的2014年、2015年建档立卡退出户患者。

六、享受标准

(一)未脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口的贫困患者年内因病住院通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、关爱医疗保险、民政医疗救助、财政兜底等综合报销补偿使实际报销比例达到90%。

(二)未脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口的贫困患者年内特殊慢性病门诊治疗通过城乡居民基本医疗基本报销、大病保险、民政医疗救助、财政兜底等综合报销使实际报销比例达到80%。

(三)2014年、2015年建档立卡退出户患者,在规定期间内住院费用实际报销比例达到80%;门诊特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例达到70%。

七、报销方式

(一)基本医疗保险。按基本医疗保险有关规定报销。

(二)大病保险。按大病保险有关规定报销。

(三)关爱保险。按关爱保险有关规定报销。

(四)贫困人口民政医疗救助。

1.一般低保贫困户:医疗救助﹦(住院总费用-自费-医保基本报销-大病保险-关爱医疗保险-不合规费用)×90%,年度内总补偿金额不超过12000元。

2.贫困人口中的“三无人员”、五保户人员:医疗救助﹦(住院总费用-自费-医保基本报销-大病保险-关爱医疗保险-不合规费用)×100%,年度内总补偿金额不超过30000元。

3.低保贫困人口中的重度残疾(一二级):医疗救助﹦(住院总费用-自费-医保基本报销-大病保险-关爱医疗保险-不合规费用)×95%,年度内总补偿金额不超过15000元。

(五)政府兜底。

1.贫困人口住院政府兜底金额﹦住院总费用×90%-医保基本报销-大病保险-关爱医疗保险-医疗救助。

2.贫困人口特殊慢病政府兜底金额﹦特殊慢病门诊总费用×80%-医保基本报销-大病保险-关爱医疗保险-医疗救助。

(六)基本操作流程。

1.贫困患者就医在县域内定点医疗机构或按规定转诊到县外定点医疗机构即时结算,城乡居民基本医疗保险基本报销、大病保险报销、关爱医疗保险、医疗救助及政府兜底等补偿金由定点医疗机构先行垫付,定点医疗机构垫付的补偿金次月由对应部门按时足额划拨给定点医疗机构。贫困患者就医因故(异地就医等情况)未能在定点医疗机构即时结算,在县社会保险事业局医疗保险经办综合服务点也可享受“一站式”报销优质便捷的服务,即贫困患者通过“一站式”信息平台,各部门将补偿金直接划拨到患者账户。

2.贫困患者就医报销需提供身份证(或户口薄)和扶贫手册。

3.每年年未,贫困患者住院治疗仍未结束的,在下一年度结算。

八、工作要求

健康扶贫“一站式”即时结算工作由县人社局、民政局、保险公司和县内定点医疗机构共同实施,在县域内定点公立医疗机构和县社会保险事业局医疗保险经办服务大厅设立健康扶贫“即时结算”服务点,开展即时结算工作。

(一)执行时间。2018年11月1日起贫困患者住院、特殊慢性病门诊治疗在县域内定点公立医疗机构和县社会保险事业局医疗保险经办服务大厅即可享受“一站式”即时结算,大病保险补偿、关爱医疗保险、医疗救助、政府兜底等补偿金由定点医疗机构先行垫付,次月由对应部门将补偿金拨付至定点医疗机构。(责任单位:县人社局、民政局、县域内定点公立医疗机构、保险公司)

(二)经费统筹。健康扶贫“一站式”即时结算兜底经费由县人民政府统筹安排,确保补偿金及时拨付至定点医疗机构。(责任单位:县财政局、县人社局、县民政局、保险公司)

(三)部门配合。

1.保险部门务必于2018年11月30日前理清2018年1月1日-11月15日发生的理赔案件,理赔款必须打到患者帐户。

2.人社部门、民政部门、卫计委等部门要通力合作,密切配合,认真梳理2018年1月至11月贫困患者住院费用情况以及需要兜底的经费,并及时予以兑现。将所有符合医疗救助条件的建档立卡贫困人口纳入医疗救助范围,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、关爱医疗保险报销后剩余的费用应计入住院医疗救助范围的,按照相应的类别和标准给予救助。

3.定点医疗机构必须严格按照《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》范围支付医疗费用,城乡居民医疗保险经办机构严格审核医疗机构用药及医用耗材是否合规,对审核不符合规定的医疗费用不予以报销,由医疗机构自行承担。

4.卫计部门务必按时将有关数据录入健康扶贫系统,确保系统及时更新。

5.各医疗机构按照要求,做好先诊疗后付费工作,负责审核建档立卡贫困户的真实性,确保准确无误,建立档案材料备案。建档立卡贫困患者在县级定点医疗机构住院期间发生的注射费、普通换药费、床位费、护理费等,经“一站式”直接结算后,需个人自付费部分的费用一律免除。同时抓好控制医疗费用不合理增长工作。

6.县审计局负责健康扶贫“一站式”结算的审计工作,确保各项基金安全,审计时间为次年的6月份。

九、保障措施

(一)强化部门协调。建档立卡贫困患者健康扶贫“一站式”即时结算服务工作涉及面广、政策性强,各有关部门要按照各自工作职责,紧密配合、加强协调、强化措施、认真履职,共同抓好各项工作的落实,切实把好事办好。

(二)加大宣传力度。各乡(镇)人民政府、县直有关单位、包村(社区)工作组、驻村工作队、帮扶干部要加强政策宣传,提高政策知晓率。

十、本方案由县人力资源和社会保障局负责解释。

 

公开方式:主动公开△

罗城仫佬族自治县人民政府办公室           2018年12月3日印发

 

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